ご予約ありがとうございます。
7個程度の質問にお答えいただくと予約完了いたします。
はじめにご希望の診療メニューを教えてください。

NIPT検査ですね、ありがとうございます。
妊娠週数をご記載ください。

妊娠週数必須
妊娠週を選択してください

その他ですね、ありがとうございます。
詳しい診察内容をご記入ください。

診察内容必須
検査の詳細は空欄のままにできません

※保険診療はお電話にてご予約ください。

遺伝子検査ですね、ありがとうございます。
次にお名前を教えてください。

お名前必須
お名前を入力してください。
ふりがな必須
ふりがなを入力してください。

様、ありがとうございます。
次にお住まいのご住所を教えてください。

郵便番号必須
郵便番号を入力してください。

※ハイフンなしでご記入ください。

都道府県必須
都道府県を選択してください。
市町村必須
市町村を入力してください。

市町村までをご記入ください。
（※番地などのご記入は必要ございません）

ありがとうございます。
次にメールアドレスを教えてください。

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※Hotmail、Outlook及び、live.caでのメールアドレスはご登録できません

次に日中連絡可能な
お電話番号を教えてください。

日中連絡可能なお電話番号必須
電話番号を入力してください。

※ハイフン無しでご記入ください。

ありがとうございます。
次にご希望の受診方法を教えてください。

希望受診方法必須
選択してください。

オンラインでの受診の場合は、ご自身で採血施設に行っていただく必要があり、
その際には別途採血料金が発生いたします。
また、当院へ検体をお送りいただく場合、最短でも1日程度のお時間を要します。

一方、ご来院いただければ、その日の最新の4Dエコーで赤ちゃんの状態を
確認したうえで検査を行うことが可能です。
そのため、東京近郊にお住まいの方には、ご来院をおすすめしております。

オンラインのまま次へ 来院を選択して次へ

オンラインですね、ありがとうございます。
心拍確認できていますか？

心拍確認必須
選択してください。

ありがとうございます。
最後にご予約希望日を教えてください。

ご予約希望日必須
第1希望予約日時必須
第1希望予約日時を入力してください。
第2希望予約日時
第3希望予約日時

胎児心拍が確認できてからのお申し込みとなっております。
申し訳ございませんが、心拍を確認できてからお申し込みください

様、ありがとうございます。
その他ご質問やご相談がありましたら
ご記入ください。なければスキップを押してください。

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